CONTOUR
הצהרת בריאות והתחייבות משתתף
שם המשתתף/ת:
ת.ז.:
תאריך לידה:
טלפון:
הפעילות:
תאריך הפעילות:
איש קשר לחירום (שם וטלפון):
האם יש לך אחד מאלה? (סמנו כן / לא ופרטו)
| מצב | כן | לא |
|---|---|---|
| מחלת לב, לחץ דם גבוה או בעיה בכלי הדם | ☐ | ☐ |
| מחלת ריאות, אסתמה או קוצר נשימה | ☐ | ☐ |
| סוכרת | ☐ | ☐ |
| אפילפסיה או אובדן הכרה | ☐ | ☐ |
| בעיות גב, צוואר או מפרקים, או ניתוח / פציעה בשנה האחרונה | ☐ | ☐ |
| אלרגיה (למזון, לעקיצות, לתרופות) – אם כן, נא לפרט ולהביא את התרופה | ☐ | ☐ |
| הריון | ☐ | ☐ |
| מגבלה בתנועה, בראייה או בשמיעה שכדאי שהמדריך יידע עליה | ☐ | ☐ |
| נטילת תרופות קבועות שעלולות להשפיע על הפעילות | ☐ | ☐ |
| בחילות בנסיעה (רלוונטי לטיולי ג׳יפים) | ☐ | ☐ |
פירוט / תרופות / הערות:
הצהרה והתחייבות
- אני מצהיר/ה שהפרטים שמסרתי נכונים ומלאים, וכי למיטב ידיעתי מצבי הבריאותי מאפשר לי להשתתף בפעילות.
- ידוע לי שהפעילות מתקיימת בשטח פתוח ובתנאי מדבר, ועשויה לכלול נסיעה ברכב שטח, הליכה בשטח לא סלול וחשיפה לשמש ולחום.
- אני מתחייב/ת לפעול לפי הנחיות המדריכים, ולא להשתתף בפעילות תחת השפעת אלכוהול או סמים.
- אם יחול שינוי במצבי הבריאותי עד מועד הפעילות – אעדכן את CONTOUR מראש.
- ידוע לי שהמדריך רשאי להפסיק את השתתפותי אם הדבר נדרש לשמירה על בטיחותי או על בטיחות אחרים.
- המידע בטופס ישמש את CONTOUR לצורך הבטיחות בפעילות בלבד, יישמר באופן מאובטח ולא יועבר לאחר, אלא לגורמי הצלה במקרה חירום או כנדרש בדין.
תאריך:
חתימה:
לקטין – שם ההורה / האפוטרופוס וחתימה: